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精准调整医保支付标准 促进公立医院良序发展

发表时间:2021-09-16    阅读次数:3889

农工党安庆市一院二支部组宣委员、市一院医保科科长助理何平反映:医保支付是医保管理和深化医改的重要环节,是引导医疗资源配置的重要杠杆。目前医保支付采用多元复合型支付方式,包括按病种付费、按项目付费、按病种分值付费及生育定额补助等。多元复合型支付方式可以对各种支付方式的优缺点进行互补,能有效缓解临床特异性和统计分析的平均性之间的矛盾但医保支付方式目的除了控费以外,还应兼顾技术创新和价格规律。目前在临床实施过程中存在以下问题:

一、生育补助标准较低。

宜人社秘〔2013〕372号《安庆市城镇职工生育保险暂行办法》:正常分娩:2600元,剖腹产分娩:4800元。该定额补助近8年未再调整。而居民医保分娩(含剖宫产)住院定额补助只有800元,参保人承担费用较多。尤其现在育龄妇女更重视生育过程的舒适性,无痛分娩的需求旺盛,在一定程度上推高了分娩费用。

二、医保支付标准缺乏对医疗技术创新和发展的激励。

外科手术治疗包括传统开放外科手术和腔镜手术术式,因腔镜手术对患者创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点,几乎取代了传统开放手术,现在医院90%的外科手术都是腔镜术式。但其因高值耗材、一次性材料较高,故腔镜手术较传统开放手术医疗费用多。但在按病种付费政策中外科手术开放术式与腔镜术式执行同一基金支付标准,不利于微创技术的发展。开展的新技术新项目未能及时纳入医保支付范围。随着医疗技术的发展,每年医院都有申请新技术新项目的开展,但在临床应用时大部分未纳入医保支付范围,医疗费用由患者自费承担。比如已开展四年的ESD手术(内镜下黏膜剥离术)是一项用于消化道早癌的诊断和治疗,是一种较为安全有效和先进的微创诊治技术,有效的提高了早期消化道癌的诊治率,费用5500元左右,但目前还是自费使用,增加了患者的负担,也不利于新技术的发展。

三、市域外转诊率较高。

目前参保患者市域外转诊备案下放到二甲及以上医疗机构,如参保人员未按规定办理转诊转院手续在市域外住院就医的,其报销比例在转诊转院支付标准基础上降低10个百分点。这起到一定的落实分级诊疗作用。但因“人情转诊”存在,造成一些可以在当地治疗的疾病转至外地看病,降低了用于本市医疗机构的医保基金使用效率。

四、医保基金“瘦身”。

今年医保基金还要支付一大部分新冠疫苗接种费用,使得原本就捉襟见肘可支付住院的医保基金雪上加霜。实施的区域点数法总额预算和按病种分值付费医保支付方式中病种付费点值与可用于当年住院结算的医保基金总额预算指标息息相关。也就是说医保基金盘子大小决定了定点医疗机构能获得的病种分值付费金额,这对今年的医保基金支付带来很大的压力。

为此建议:

一、提高生育补助标准。

现在国家鼓励生育二孩、三孩,生育方面的医疗服务价格调整应该有所倾斜,根据患者的需求适时调整生育补助标准。

二、应鼓励和促进医疗技术创新和发展。

医保支付标准应充分体现医疗技术难易程度、资源消耗及医务人员的劳务价值,对于在临床已稳定开展且有成效、获得患者认可的新技术新项目应及时纳入医保基金支付范围。只有本地医疗技术发展了,才能降低外诊率,形成良性循环。

三、有效的控制市域外转诊。

除了加大对医疗机构转诊率的考核,还可将市域外转诊疾病形成具体清单,分为A、B档,疑难杂症、肿瘤疾病归为A档,一些常见病、普通病种归为B档,报销比例不同,医保支付标准差异化,杜绝“人情转诊”。

四、加大财政投入。

对于没有医保基金结余,医保支付压力本来就很大的地区,财政应承担全部的新冠疫苗接种费用,以缓解医保基金支付压力。

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